Виды оперативных вмешательств:

1) Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (TVT-О)

2) Субфасциальная кольпоррафия передней и задней стенок влагалища

3) Реконструкция тазового дна с имплантацией сетчатого эндопротеза

4) Пластика промежности

   Пролапс (опущение) органов малого таза - это состояние, развивающееся из-за нарушения естественной поддержки органов малого таза (матки, мочевого пузыря, ободочной или прямой кишки) и ведущее к смещению одного или более органа во влагалище или за его пределы.

   Симптомы заболевания напрямую зависят от того органа, который был вовлечён в патологический процесс. Учитывая этот факт можно выделить следующие симптомокомплексы:

1. Связанные с опущением мочевого пузыря: Затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённое мочеиспускание, мочеиспускание небольшими порциями, резкие (императивные) позывы на мочеиспускание, потерю мочи на фоне физической нагрузки или при императивных позывах

2. Связанные с опущением прямой кишки: затруднённая дефекация, необходимость помогать рукой (надавливать на опустившиеся стенки влагалища) при дефекации.

3. Связанные с опущением матки: тянущие боли внизу живота, дискомфорт при половом контакте.

Вместе с тем основным симптомом характерным для всех больных и приводящим их к врачу, является чувство инородного тела во влагалище. Более того у большинства пациенток имеется нарушение поддержки сразу нескольких органов, в связи с чем клиническая картина может быть более многогранной, чем описано выше.

   Причины

   Главной причиной опущения тазовых органов является повреждение поддерживающего аппарата тазового дна. Основными элементами последнего являются связки и фасции, которые оплетают органы малого таза и фиксируют (подвешивают) их к стенкам таза. Это можно сравнить со стропами парашюта. В качестве опоры для связок и фасций выступают мышцы таза и промежность.

   Именно поэтому в молодом возрасте при сохранённом мышечном тонусе, опущение органов малого таза встречается  достаточно редко, в тоже время после 50 лет им страдает уже каждая вторая женщина. На сегодняшний момент не существует единого мнения о причине развития данного заболевания, скорее всего оно, как и большинство патологий имеет многофакторную природу. Вместе с тем можно выделить следующие основные причины:

1. Беременность и роды. В этот период происходит изменение качественного состава тканей тазового дна – они становятся более эластичными и растяжимыми. У части пациентов, к сожалению, восстановления прежних свойств связок и фасций не происходит. С другой стороны, во время родов часть фасций, связок и мышц повреждается. Это особенно актуально в случае осложнённых родов (крупный плод, стремительные роды, эпизиотомия (разрез промежности), использование во время родов акушерских щипцов, вакуума и т.д.).

2. Тяжёлая физическая работа. Здесь развивается процесс аналогичный родам – поддерживающие структуры таза просто не выдерживают нагрузок и рвутся.

3. Хронические запоры, болезни органов дыхания (сопровождающиеся постоянным кашлем). Сюда же можно отнести ожирение, что также сопровождается повышенными нагрузками на связочный аппарат тазового дна.

4. Конечно, свой вклад вносит и наследственная слабость соединительной ткани. Часто у таких женщин есть такие сопутствующие заболевания как геморрой, варикозная болезнь нижних конечностей, патология опорно-двигательного аппарата.

   Диагностика

   Диагностика пролапса тазовых органов не вызывает сложностей у специалиста, занимающегося этой проблематикой. Достаточно провести стандартный гинекологический осмотр и выполнить несколько провокационных проб (сильно потужиться или покашлять). В процессе обследования можно будет сказать какой отдел влагалища/орган пострадал больше всего: передняя стенка/мочевой пузырь, верхняя часть влагалища/матка и задняя стенка влагалища/прямая кишка. 

   Также определяется степень опущения: в случае, если опустившиеся органы не выходят за пределы влагалища, то это 1 или 2 степень; если же это случилось, то 3 или 4 степень (при полном выпадении стенок влагалища). К сожалению, врачи, не занимающиеся лечением данных больных, часто некорректно оценивают степень заболевания и неверно определяют те отделы тазового дна, которые в него вовлечены. В большинстве своем именно с ошибками на этапе диагностики связаны проблемы в лечении данной категории больных.

   Лечение

   Лечение пролапса тазовых органов, пожалуй, самый сложный вопрос. Первое, лечить заболевание необходимо только при наличии жалоб. Второе, и самое главное ведение каждой больной должно быть строго индивидуальным. Все виды лечения пролапса тазовых органов можно разделить на консервативные и хирургические. 

   Первый вариант лечения может быть полезен при начальных стадиях (1-2) пролапса, для молодых пациенток или когда оперативное лечение по каким-либо причинам (тяжёлое состояние больной или нежелание пациентки оперироваться) выполнить невозможно. Среди нехирургических методов наиболее актуальные следующие: тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля или  БОС – терапия) и пессарии. К сожалению, данные методы чаще всего позволяют лишь затормозить прогрессирование заболевания. 

   Для коррекции опущения передней стенки влагалища (цистоцеле) и задней стенки влагалища (ректоцеле, энтероцеле) использование синтетической сетчатой ткани нежелательно, так как сопряжено с повышением частоты осложнений. В этих зонах хорошо себя зарекомендовала субфасциальная кольпоррафия, суть которой заключается в реконструкции поврежденной лобково-шеечной или прямокишечно-вагинальной фасции собственными тканями.

   Реконструкция тазового дна с имплантацией сетчатого эндопротеза 

   Показана для устранения выраженного апикального дефекта тазового дна (опущение и выпадение матки III-VI стадии). Операция выполняется трансвагинальным доступом и заключается в фиксации шейки матки с помощью сетчатой ленты к крестцово-остистой связке (крепкая связка внутри таза). На сетчатом каркасе вырастает искусственная связка, которая берет на себя функцию поврежденных крестцово-маточных и кардинальных связок, в результате матка удерживается в физиологическом положении. Такая операция при правильном исполнении позволяет обеспечить эффективность более 90%, быструю реабилитацию пациентки и минимальные болевые ощущения.

Недержание мочи у женщин

Принято считать, что недержание мочи – это проблема пожилых женщин. Однако, с таким заболеванием сталкиваются женщины и в 20 и в 30 лет. Важно то, что невозможность контролировать мочеиспускание, зачастую сопровождается серьезными психоэмоциональными расстройствами, приводит к тяжелым физическим и моральным страданиям. Врачи нашего отделения владеют передовыми методиками лечения недержания мочи. Ежегодно выполняется более 600 успешных операций, что является одним из самых высоких показателей в мире.

Причины, симптомы, диагностика недержания мочи

Принципиально можно выделить две формы недержания мочи: стрессовое недержание мочи или недержание мочи при напряжении и ургентное недержание мочи. Самым распространенным типом недержания является стрессовый, когда потеря мочи происходит при физической нагрузке (кашле, чихании, беге, прыжках, подъёме тяжестей и т.д.).

К сожалению, данное заболевание поражает женщин всех возрастных групп. Более того до 50% женщин страдают от недержания мочи во время беременности, а треть из них продолжает испытывать симптомы заболевания и после родов. Ургентным называется тип недержания, при котором потеря мочи происходит на фоне резкого позыва в туалет или при мысли о туалете, либо же на фоне провоцирующих факторов (звук льющейся воды, близость туалета или дома, стресс).

Симптомы

Проявление недержания мочи, всегда одно и выходит из названия – потеря мочи при различных обстоятельствах. В зависимости о выраженности симптомов количество теряемой мочи может варьировать в широких пределах от эпизодической потери единичными каплями до тотального недержания, когда она вовсе не держится. Так же моча может теряться в различное время (ночное и/или дневное). Как уже говорилось выше, недержание могут провоцировать множество факторов.

Причины

Причины недержания мочи у женщин напрямую зависят от его типа. При ургентном недержании это чаще психо-эмоциональный (стресс, психические травмы и т.д.) и неврологический (травмы и заболевания нервной системы) факторы, а также заболевания которые могут к ним приводить (диабет, болезни сердечно-сосудистой системы). Что касаемо стрессового недержания мочи, то все причины условно можно разделить на две группы:

· Предрасполагающие. Наследственный фактор негативно влияет на риск заболевания, так как связан со слабостью соединительной ткани или сфинктерного аппарата уретры. Так же к этой группе относится возраст, который помимо изменений качества тканей организма еще и характеризуется гормональной перестройкой, которая отрицательно действует на структуру слизистой уретры.

· Провоцирующие. Главным провоцирующим фактором являются роды. Во время родов нередко происходит повреждение связочного аппарата уретры. Это особенно актуально в случае осложненных родов (затяжные роды, крупный плод или использование акушерских щипцов, вакуум экстрактора). Еще одним важным фактором является ожирение. Дело в том, что повышенная масса тела сопровождается хронически высоким внутрибрюшным давлением, которое чрезмерно давит на мочевой пузырь. В этом случае удерживающий механизм просто не справляется. Аналогичным действием обладают хронические заболевания легких, сопровождающиеся постоянным кашлем, и запоры.

Диагностика

Диагностика недержания мочи не так проста, как может показаться. К сожалению, пациент видит лишь результат – потерю мочи, а ее причины могут быть очень разными. Основная диагностическая роль при этом заболевании принадлежит опросу больного. Оценивается при каких обстоятельствах и как давно происходит потеря мочи. Далее выясняется количество используемых прокладок или подгузников.

Исходя из этого показателя, можно сделать вывод о тяжести заболевания: 1-2 прокладки – легкая, а если более 5, то тяжелая. В случае если больная теряет мочу ночью, на фоне резких позывов в туалет или мысли о нем, с большей долей вероятности можно сказать, что это ургентное недержание мочи. В ситуации, когда потеря мочи происходит при физической нагрузке, то больная, скорее всего, страдает от стрессового недержания. К сожалению, нередко больные отмечают сочетание факторов. Тогда мы имеем дело со смешанной формой недержания мочи.

Важным элементом диагностики является гинекологический осмотр, при котором кроме стандартных процедур выполняются специальные пробы. Прежде всего, это стресс-тест, при котором пациентку с наполненным мочевым пузырем просят покашлять или сильно потужиться. Если во время проведения пробы имеется потеря мочи, то это говорит о недержании мочи при напряжении. В сложных случаях необходимо проведение специального комплексного уродинамического исследования.

Лечение

Лечение недержания мочи у женщин всецело определяется его типом. При ургентном недержании мочи основным методом лечения является консервативная терапия, направленная на снижение числа и интенсивности позывов на мочеиспускание. В случае недержания мочи при напряжении все методы лечения преследуют цель восстановить механизм удержания. Первым этапом по борьбе со стрессовым недержанием мочи является нормализация веса, отказ от курения, борьба с хроническим кашлем и запорами.

При легких степенях недержания и у пациенток после родов хорошие результаты дает тренировка мышц тазового дна. Упражнения Кегеля. 

К сожалению, упражнения помогают далеко не всегда, да и пациентки обращаются за помощью с запущенными стадиями заболевания.  В такой ситуации единственным действенным методом является оперативное лечение. Признанным стандартом этого направления являются слинговые операции, которые заключаются в установке специальных узких лент/протезов под уретру, что восстанавливает удержание мочи.

Хирургическое лечение - Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ).

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Как выполняется операция по установке среднеуретрального слинга (TVT)

Эта операция проводится под внутривенной анестезией. Через небольшой (1-1,5 см) разрез на передней стенке влагалища синтетический слинг устанавливается под средней третью мочеиспускательного канала. Слинг замещает собой поврежденные структуры, поддерживающие уретру, создавая необходимые условия для удержания мочи. Концы слинга выводятся через небольшие проколы на коже в паховых складках или над лоном. Длительность операции, как правило, не превышает 30 минут.

Сколько дней занимает госпитализация? Как проходит послеоперационный период?

Стандартный срок госпитализации – 5-6 суток. На следующий день после операции врач оценивает эффективность проведенного лечения и при необходимости регулирует натяжение слинга, устанавливая его таким образом, чтобы достичь полного удержания мочи, не нарушив при этом качество мочеиспускания. 

Возможность регулировки натяжения значительно снижает риск послеоперационной задержки мочи и помогает добиться оптимального результата.

Какова эффективность хирургического лечения недержания мочи?

Эффективность операции составляет до 90%. Существуют заболевания, наличие которых усугубляет течение заболевания и может снижать эффективность лечения – это сопутствующая гиперактивность мочевого пузыря (т.н. смешанная форма недержания мочи), сахарный диабет, хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма), хронические запоры, ожирение. 

У пациенток с осложненной формой стрессового недержания мочи (гипомобильность уретры, недостаточность сфинктера уретры, предшествующие операции на органах малого таза) эффективность лечения также может быть ниже.

Какие бывают риски и побочные эффекты от операции?

Осложнения, связанные с установкой субуретральногого слинга встречаются крайне редко. Среди них – повреждение близлежащих органов (мочевой пузырь, уретра, органы брюшной полости), травма крупных сосудов, болевой синдром, функциональные нарушения (гиперактивность или атония мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание), появление дискомфорта при половом акте, эрозии слизистой влагалища. 

Какие ограничения существуют после операции?

Как правило, уже через 5-7 дней после выписки из стационара женщины могут возвращаться к повседневной активности – выходить на работу, заниматься домашним хозяйством. В течение 1-1,5 месяцев после операции пациенткам рекомендуется вести щадящий образ жизни: избегать подъема тяжестей, активных занятий спортом, половой жизни, а также воздерживаться от посещения сауны, бассейнов, приема ванн. 

Рекомендуется уделять внимание поведенческим привычкам: избегать курения, придерживаться сбалансированной диеты, нормализовать массу тела.

Поможет ли операция, если подтекании мочи возникает в покое, при позыве в туалет, звуке журчания воды и т.д.?

Такие жалобы требуют более тщательного дообследования, т.к. указывают на наличие гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП). По результатам обследования подбирается лечение: ГАМП лечится медикаментозными препаратами, которые блокируют нервные окончания в стенке мочевого пузыря.

Имплантация слинга при ГАМП не эффективна. При сочетании недержания мочи при кашле и ГАМП, лечение должно быть комбинированным: хирургическое и медикаментозное.

У меня недержание мочи и выпадение матки, что делать?

При выраженной степени пролапса тазовых органов, первым этапом всегда устраняется пролапс. Операцию по поводу недержания при напряжении мочи можно выполнять уже через 1,5-2 месяца после хирургической реконструкции тазового дна с применением сетчатых имплантов.

Возможно ли одновременно устранить недержание мочи и пролапс тазовых органов?

Одновременные операции несут повышенный риск послеоперационных осложнений, таких как послеоперационная задержка мочи и гиперактивность мочевого пузыря. Кроме того, в этом случае увеличивается риск рецидива недержания мочи. Мы не рекомендуем одновременное хирургическое лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи.

Возможно ли устанавливать среднеуретральный слинг, если я планирую беременность?

После имплантации протеза можно без опаски планировать беременность и рожать через естественные родовые пути. При этом риск рецидива заболевания не превышает 20% (не зависимо от того выполнено ли было Кесарево сечение или роды прошли через естественные пути).