Анкета для пациентов

№

Показатель

Баллы

1

Возраст старше 50 лет

3

2

Наличие у кровных родственников злокачественных новообразований кишечника, молочной железы, тела матки

3

3

Мастопатия

3

4

Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе

6

5

Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет)

3

6

Изменение формы молочной железы, выделения из соска

6

№

Показатель

Баллы

1

Хронический атрофический гастрит

3

2

Аденоматозные полипы желудка

3

3

Наличие рака желудка у кровных родственников

3

4

Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после

приема пищи

3

5

Возраст старше 40 лет

2

6

Язвенная болезнь желудка более 10 лет

2

№

Показатель

Баллы

1

Курение

5

2

Профвредность (контакт с бериллием, асбестом, цементом и т.д.)

3

3

Изменение характера кашля у курильщика

5

4

Длительный кашель

3

5

Кровохарканье

10

6

Слабость, одышка, боли в грудной клетке

3

№

Показатель

Баллы

1

Возраст старше 50-60 лет

3

2

Боль, затруднение глотания

5

3

Операции на пищеводе

5

4

Нарушение проходимости пищи

5

№

Показатель

Баллы

1

Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями

3

2

Рак предстательной железы у кровных родственников

2

3

Возраст старше 50 лет

2

4

Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения

2

5

Острая задержка мочи в анамнезе

3

6

Кровь в моче

5

№

Показатель

Баллы

1

Светлая кожа, светлые волосы и глаза

2

2

Частое воздействие солнечных лучей (профессиональное, бытовое, увлечение солярием)

2

3

Частый контакт с химическими канцерогенами, ионизирующим излучением

2

4

Наличие меланомы у кровных родственников

2

5

Пигментное родимое пятно (невус) более 1,5 см

2

6

Большое количество невусов (более 50)

2

7

Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна

5

8

Быстрый рост невуса

5

9

Появление зуда, покалывания в области родинки

2

№

Показатель

Баллы

1

Частое воздействие солнечных лучей (профессиональное, бытовое, увлечение солярием)

3

2

Возраст старше 50 лет

3

3

Болезненные уплотнения и длительно незаживающие язвы на коже

4

4

Разрастания на некоторых участках кожи в виде бородавок

3

5

Изменение цвета давно существующих родимых пятен

4

6

Появление зуда, покалывания в области родимого пятна

3

7

Увеличение, уплотнение , кровоточивость родимого пятна

7

8

Увеличение лимфатических узлов

7

№

Показатель

Баллы

1

Курение. частое употребление крепких спиртных напитков

3

2

Многократное травмирование слизистой оболочки полости рта (неудобные зубные протезы, острые сколы зубов и т.д.)

4

3

Контакт с жидкими смолами

6

4

Продукты переработки нефти

6

5

Длительно незаживающая язва

9

6

Непреходящая боль в полости рта

8

7

Припухлость, утолщение языка длительное время

7

8

Затруднение жевания, глотания, движения челюстью, языком

7

9

Онемение языка

7

№

Показатель

Баллы

1

Папилломотоз гортани

5

2

Хронический ларингит, фарингит

5

3

Курение

5

4

Ощущение присутствия инородного тела

7

5

Тяжело откашляться, кашель

4

6

Охриплость, изменение тембра голоса

7

7

Увеличение лимфатических узлов на шее

7

8

Затруднение глотания или боль при глотании

4

9

Непроходимая боль в ухе

3

10

Затруднение дыхания

3

11

Похудение

3

12

Осиплость голоса 2 недели и более

4

№

Показатель

Баллы

1

Возраст старше 50 лет

3

2

Наличие доброкачественных образований в области шеи (аденома, киста)

3

3

Повышенный уровень гормонов щитовидной железы

3

4

Лечение радиоактивными лучами шеи и головы в детстве и юношеском возрасте

3

5

Наличие в семье анамнеза рака щитовидной железы

5

6

Пребывание в районах с повышенным уровнем радиации (Чернобыль, Маяк и т.д.)

5

7

Чувство давления в области шеи, охриплость, нарушение глотания

3

№

Показатель  (I группа)

Баллы

1

Возраст от 45 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин

2

2

Наличие колоректального рака, рака желудочно-кишечного тракта у кровных родственников

3

3

Полипы толстого кишечника, образования, разрастания в области ануса в анамнезе

3

4

Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь

3

№

Показатель (II группа)

Баллы

1

Анемия неясного генеза

5

2

Неустойчивый стул, ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника

при дефекации, хронические запоры

5

3

Вздутие живота, анемия, схваткообразные или длительно держащиеся боли в животе, области таза

5

4

Потеря веса, отсутствие аппетита, отвращение к пище

5

5

Кровь в кале

4

6

Возраст от 45 лет и старше

2

№

Показатель (I группа)

Баллы

1

Возраст старше 50 лет

2

2

Наличие рака желудочно-кишечного тракта  у родственников

3

3

Положительная реакция на скрытую кровь

3

4

Язва желудка с локализацией на большой кривизне

5

5

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная в возраст старше 45 лет

5

6

Состояние после резекции желудка (10 лет и более после операции)

3

7

Хронический диффузный атрофический гастрит с поражением не менее 2-х отделов желудка

3

8

Атрофически-гиперспастический гастрит

3

9

Болезнь Менентрие

5

10

В12 - дефицитная анемия

5

№

Показатель (II группа)

Баллы

1

Анемия неясного генеза

5

2

Диспептические жалобы, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет

5

3

Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи

5

4

Длительно продолжающиеся боли в верхних отделах живота, локализованные в одном месте

3

5

Кровь в кале

4

6

Возраст 45 лет и старше

2