Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 1
Запись акта о рождении
№ | |
от “ | | ” | | | | г.

В отдел ЗАГСа |
от |
| фамилия, имя, отчество отца
и |
| фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“ | | ” | | | | г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
| | отец | мать
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | “ | | ” | | | | г. | “ | | ” | | | | г.
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |

5.

Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)

6. | Место жительства | |
7. | Документ, удостоверяющий лич- | | | | | |
| ность | | наименование документа | | | наименование документа |
| | | серия | | № | | | | серия | | № | |
| | | наименование органа, выдавшего документ | | | наименование органа, выдавшего документ |
| | “ | | ” | | | | г. | “ | | ” | | | | г.
8. | Основание для внесения сведе- | | свидетельство о заключении брака |
| ний об отце ребенка | | запись акта № | | |
| | | от “ | | ” | | | | г. |
| | | наименование органа ЗАГСа |
| | | свидетельство об установлении отцовства |
| | | запись акта № | | |
| | | от “ | | ” | | | | г. |
| | | наименование органа ЗАГСа |

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   

имени  

отчества  

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
подпись отца | | подпись матери

“ | | ” | | | | г.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.