Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Almakaeva

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 29

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Министерство внутренней политики, развития
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
местного самоуправления и юстиции 
Республики Марий Эл

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
г. Йошкар-Ола, ул. Анникова, д. 1, кв. 1

 (адрес места жительства)

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
	,

серия | 88 88 | № | 123456 | ,
МВД по Республике Марий Эл
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

01.10.2010
(дата выдачи)
+7 999 999 99 99
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| повторное свидетельство о перемене имени

V | справку о перемене имени
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия   Петров

имя             Иван

отчество  Иванович

после перемены имени присвоены:
фамилия  Иванов

имя            Иван

отчество (при наличии)  Иванович

место государственной регистрации   Отдел ЗАГС администрации городского округа «Город

Заполняется при наличии сведений.

                                                                                                 Йошкар-Ола» Республики Марий Эл
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации ^1 | « | 01 | » | марта | | 2000 | г.
номер записи акта ^1  111

Документ прошу выдать в связи с                                        (указать причину)

Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

« | 01 | » | марта | 20 | 18 | г. |
(подпись)