З А Я В К А
на участие в конкурсном отборе*

от ____________________________________________________________
(наименование муниципального образования в Республике Марий Эл)

1. Наименование проекта (программы) (необходимо указать фирменное наименование проекта (программы) и место его (ее) реализации) ________________________________________________
2. Место реализации проекта (программы)
2.1. Городской округ _______________________________________
2.2. Район ________________________________________________
2.3. Поселение ____________________________________________
2.4. Численность населения городского округа, городского (сельского) поселения (в соответствии с данными Маристата) _______________________________________________________________
2.5. Населенный пункт _____________________________________
2.6. Информация о населенном пункте:
2.6.1. Численность населения населенного пункта (в соответствии 
с данными Маристата)____________________________________________
2.6.2. Удаленность населенного пункта от центра городского округа, городского (сельского) поселения (км) (если проект (программа) осуществляется в самом центре городского округа, городского (сельского) поселения, то поставьте «0») ___________________________
3. Описание проекта (программы)
3.1. Тип проекта (программы):
3.1.1. Приоритетные объекты инфраструктуры муниципальных образований:

объекты организации благоустройства и озеленения территории городского округа, городского (сельского) поселения, в том числе:
		
места общего пользования
		
места массового отдыха населения 
		
благоустройство прилегающих к жилым домам территорий		
автомобильные дороги местного значения в границах населенных пунктов городского округа, городского (сельского) поселения, а также расположенные на них или под ними конструктивные элементы
и дорожные сооружения		

3.1.2. Прочие объекты инфраструктуры муниципальных образований:

объекты жилищно-коммунального хозяйства		
электроснабжение
		
теплоснабжение
		
газоснабжение
		
водоснабжение
		
водоотведение		
детские площадки
		
объекты, предназначенные для освещения улиц населенных пунктов городского округа, городского (сельского) поселения 
		
объекты, предназначенные для сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
		
объекты обеспечения первичных мер пожарной безопасности 
		
учреждения библиотечного обслуживания населения 
		
объекты организации досуга и учреждения культуры городского округа, городского (сельского) поселения
		
объекты культурного наследия (памятники истории 
и культуры), находящиеся в собственности городского округа, городского (сельского) поселения
		
объекты, предназначенные для развития на территории муниципального образования физической культуры 
и массового спорта 
		
места захоронения  

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект (программа) (далее - проблема) (необходимо описать суть проблемы, 
ее негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.) _____________________
3.3. Мероприятия по решению проблемы (необходимо описать, что и каким способом планируется выполнить в рамках представленного проекта (программы). Заполнению подлежат только те части, которые имеют непосредственное отношение к представленному проекту (программе) ___________________________________________________
3.3.1. Разработка и проверка технической документации: проектные, изыскательские и другие подготовительные работы (необходимо указать конкретные подготовительные мероприятия, которые требуется выполнить) ___________________________________
3.3.2. Строительные работы / работы по реконструкции, ремонту (благоустройству) (необходимо указать объекты, которые 
необходимо реконструировать / построить / отремонтировать / благоустроить) _________________________________________________
3.3.3. Приобретение оборудования и материалов (необходимо указать, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью). 
В данный пункт необходимо включить все, что не вошло в описание пункта 3.3.2) ___________________________________________________
3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов (необходимо указать юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора)______________________________________________________
3.3.5. Проведение экспертизы выполненных работ, предусмотренных муниципальным контрактом (муниципальными контрактами) или договором (договорами) о выполнении работ, после 
(в процессе) реализации проекта (программы) (описание предусмотренных к выполнению работ по проверке соответствия выполненных работ условиям муниципального контракта (муниципальных контрактов) или договору (договорам) - проверки объемов, сроков, качества и условий выполненных работ, подтверждение их соответствия требованиям ГОСТов, технических условий и другой нормативной документации и требованиям, установленным в муниципальном контракте (муниципальных контрактах) или договоре (договорах), локальной смете к проекту (программе) ___________________________________________________ 
3.3.6. Прочая деятельность __________________________________
3.4. Ожидаемые результаты (необходимо описать, как изменится ситуация в городском округе, городском (сельском) поселении после реализации проекта (программы) _________________________________
4. Благополучатели проекта (программы) (необходимо описать все группы населения, которые получат пользу от реализации проекта (программы)
Общее количество благополучателей __________________, из них:
4.1. Прямые благополучатели (описание прямых благополучателей - групп населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (программы). Например, в случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это жители данной и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице) ______________________________________________________________
Количество прямых благополучателей (человек) _______________
4.2. Косвенные благополучатели (описание косвенных благополучателей - групп населения, которые периодически, 
по несколько раз в год, будут пользоваться результатами проекта (программы); например, в случае ремонта улицы косвенные благополучатели - все жители населенного пункта или микрорайона)__________________________________________________
Количество косвенных благополучателей (человек) ____________
5. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует 

(требуется реконструкция / ремонт / благоустройство) (к заявке прилагается выписка из реестра муниципального имущества и (или) выписка из бюджетной росписи расходов бюджета)
5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов) ______
5.1.2. Общая характеристика объекта (краткое описание объекта)
______________________________________________________________
5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов) _____________________________________________________
5.1.4. Информация о собственнике объекта (необходимо указать, на чьем балансе он находится, а также приложить подтверждающие документы)____________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново 

(к заявке прилагаются кадастровая выписка о земельном участке, выписка о выделении земельного участка под строительство объекта, выписка из бюджетной росписи расходов бюджета)
6. Наличие технической документации (кратко опишите существующую или подготовленную техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию или локально-сметный расчет (при наличии), положительное заключение по проверке сметной стоимости на объекты или положительное заключение на проектную документацию и результаты инженерных изысканий и на проверку достоверности определения сметной стоимости, иные необходимые документы) ____________________________________________________

7. Стоимость проекта (программы) и вклады участников
7.1. Ориентировочный бюджет расходов проекта (программы):

	Виды затрат
(в соответствии
с подпунктом 3.3
настоящей заявки)	Полная
стоимость
(рублей)	Доля городского округа, городского (сельского) поселения
(рублей)	Доля
спонсорской помощи
(рублей)	Субсидия
(рублей)	

1.	
Разработка и проверка технической документации  
					
2.	Строительные работы (работы 
по строительству, реконструкции / ремонту / благо-устройству) 
					
3.	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку «Строительные работы»)
					
4.	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку «Строительные работы»)
					
5.	Обучение (консультирование)
					
6.	Строительный контроль, проведение экспертизы выполненных работ
					
7.	Прочие расходы  (описать):
1.
2.
…					
	
ИТОГО					
7.2. Спонсоры (юридические лица, физические лица и индивидуальные предприниматели) (заполняется согласно столбцу 6 «Доля спонсорской помощи» подпункта 7.1)

	Наименование
спонсора	Денежный вклад
(рублей)	Итого
(рублей)	
1.				
2.				
…				
	ИТОГО			
7.3. Неоплачиваемый вклад населения (заполняется при наличии)
7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения, подтвержденный соответствующими расчетами (размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда) __________________________________________
7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения (необходимо указать, кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом) ___________________________________
8. Ожидаемый срок реализации проекта (программы) (не позднее 15 декабря 2017 г.) ______________________________________________
9. Возможное воздействие проекта (программы) на окружающую среду (если реализация проекта (программы) может оказать отрицательное или благоприятное воздействие на состояние окружающей среды, необходимо описать это воздействие, предлагаемые меры по устранению или смягчению отрицательного воздействия 
на состояние окружающей среды. Например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба) ________________________________
10. Эксплуатация и содержание объекта
10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (необходимо указать, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать  отремонтированный объект после завершения проекта (программы); имеются ли ресурсы для функционирования объекта, будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься и т.д.) ______________________________________________________________
10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год (необходимо описать все расходы, необходимые на эксплуатацию 
и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения проекта (программы), и указать, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

	Мероприятия 
по эксплуатации
и содержанию	Бюджет городского округа, городского (сельского) поселения (рублей)	Средства
спонсоров
(рублей)	Общая
стоимость
(рублей)	
1.					
2.					
…					
	ВСЕГО				

10.3. Наличие подтвержденных источников финансирования 
из бюджета на эксплуатацию и содержание объекта (необходимо приложить копии гарантийных писем, договоров о намерениях и другое) ______________________________________________________________
10.4. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации 
и содержании объекта после завершения объекта ____________________
11. Дополнительная информация и комментарии _______________
Заявка поддержана населением муниципального образования 
на ____________________________________________________________ (необходимо указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения 
в осуществлении местного самоуправления (собрание (конференция).
Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы 
на собрании (конференции) граждан, _____________________________
Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы 
на собрании (конференции) граждан, подтверждается оригиналами или копиями опросных листов, анкет, реестров подписей и (или) иных подтверждающих документов ___________________________________
Дата проведения собрания (конференции) («дд/мм/гггг») _______
Фамилия, имя, отчество главы администрации городского округа, городского (сельского) поселения ________________________________
                                                                                                                                   (подпись, расшифровка подписи)
	Телефон рабочий __________, телефон мобильный _____________, факс: _____________, e-mail: _____________________________________
Почтовый адрес городского округа, городского (сельского) поселения: ____________________________________________________
Дата («дд/мм/гггг») _________________
____________
*Заявка направляется в Министерство экономического развития и торговли Республики Марий Эл на бумажном носителе.

_____________