Пожилые люди более чувствительны к побочным действиям лекарств, частота развития которых в амбулаторной практике у них выше в 10 раз по сравнению со стационарными пациентами, хотя госпитализация - значимый фактор риска нежелательных лекарственных реакций.
Побочные эффекты у пожилых наиболее часто проявляются в виде неспецифических реакций - когнитивных расстройств и падений, поэтому часто бывают нераспознаны. Среди лиц старше 65 лет смертность, ассоциированная с приемом лекарств, находится на 9 месте среди причин смерти. С чем может быть связано драматическое увеличение побочных эффектов лекарственных средств?
Во-первых, у пожилых снижены функциональные резервы печени и почек, что замедляет выведение лекарственных субстанций и увеличивает среднюю концентрацию препарата в крови.
Во-вторых, пациенты старшей возрастной группы часто страдают сопутствующей патологией и вынуждены получать разноплановое лечение, это увеличивает лекарственную нагрузку. По оценкам исследователей, более 2/3 пожилых получают свыше 6 препаратов в сутки. Установлено, что увеличение количества одновременно принимаемых средств повышает риск лекарственных взаимодействий в геометрической прогрессии. При приеме 10 препаратов одновременно вероятность их развития приближается к 100%.
Взаимодействие лекарственных средств может иметь различные последствия. Использование препаратов совместно с рифампицином, фенобарбиталом, карбамазепином, как правило, сопровождается ослаблением их эффекта. Например, в случае постоянного приема кардиологических препаратов ацетилсалициловой кислоты лучше избегать корвалола, валокардина, пенталгина и других содержащих фенобарбитал средств. Некоторые лекарства, например, кларитромицин, эритромицин, противогрибковые препараты, напротив, замедляют метаболизм совместно используемых препаратов и могут привести к тяжелым лекарственным реакциям. Так, флуконазол способствует росту концентрации некоторых гипогликемических препаратов, что увеличивает вероятность развития гипогликемии.
Лекарства вступают во взаимодействие не только друг с другом, но и с пищей. Например, стакан грейпфрутового сока способен на 3 суток нейтрализовать действие одного из основных ферментов, метаболизирующих симвастатин.
Нельзя беспечно относиться и к фитотерапии. Некоторые лекарственные травы способны влиять на действие совместно принимаемых лекарств. Например, трава зверобоя снижает эффективность многих лекарств.
С другой стороны, у пожилых изменяется строение и количество рецепторов-мишеней, то есть точек приложения препарата, что нарушает терапевтический ответ организма. Поэтому результат лечения у пожилого человека предсказать сложно. Например, эффект ингибиторов фактора некроза опухоли у пожилых менее выражен. Пожилые с артериальной гипертензией слабее отвечают на лечение бета-адреноблокаторами, зато у них более выражен гипотензивный эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.
Хотя прием кардиологических средств удлиняет жизнь пожилых пациентов, эффект не так велик, как у более молодых лиц. Риск, связанный с приемом некоторых средств, в пожилом возрасте может перевешивать приносимую лечением пользу. Применение таких препаратов должно быть ограничено.
Это справедливо и для нестероидных противовоспалительных средств системного применения (НПВП). Они не только приводят к различным нарушениям желудочно-кишечного тракта, но и способны провоцировать инсульт, инфаркт миокарда, утяжелять течение артериальной гипертензии и нарушать функцию почек. Поэтому их следует использовать в минимальной эффективной дозе наименьший период времени. И по возможности заменять системные НПВП парацетамолом и НПВП для местного применения.
Необходимо уделять особое внимание и немедикаментозным способам лечения пожилых. Важно поддерживать уровень физической активности, отказаться от вредных привычек (курения и алкоголя), ограничить потребление соли, животных жиров, правильно чередовать труд и отдых.
Отдельно коснемся методов физио- и аппаратного лечения. С одной стороны, они могут оказать хороший эффект и снизить лекарственную нагрузку. С другой стороны, имеют свои противопоказания, о которых мы можем и не догадываться. Поэтому перед их использованием всегда требуется консультация врача.
Таким образом, подбор лечения в гериатрической практике сопряжен с кропотливым поиском наиболее приемлемого препарата в минимально эффективной дозировке с учетом сопутствующей патологии.
Разработанные рекомендации и стандарты лечения в подавляющем большинстве случаев не учитывают возраст пациента, наличие нескольких заболеваний и необходимость использовать комбинированную терапию. При выборе препарата для пожилого пациента не всегда возможно опереться и на результаты исследований, они порой неприменимы для пожилых. Поэтому без знаний фундаментальной и клинической фармакологии не обойтись.
Гериатры считают, что идеальное лечение для пожилого пациента - прием не более одного препарата в сутки на одну имеющуюся патологию. Однако препараты должны давать гарантированный эффект и решать проблему больного. Если препарат не позволяет добиться поставленной задачи, его использование нецелесообразно. Особенно большие сомнения в эффективности с позиций доказательной медицины вызывают препараты так называемой метаболической направленности, ряд гепатопротекторов, ноотропов, иммуностимуляторов и противовирусных средств, предназначенных для лечения простудных заболеваний.
Несмотря на то, что у пожилых многие нарушения здоровья являются хроническими и их невозможно излечить, добиться компенсированного состояния и высокого качества жизни – в большинстве случаев реальная задача, достичь которой помогает тесное взаимодействие специалистов с клиническими фармакологами.
Пресс-служба Минздрава РМЭ
