Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: PopadiukSI
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

Постановление Правительства Республики Марий Эл от 9 августа 2019 г. N 248 "О поддержке местных инициатив…

Форма

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе*
от ___________________________________________________________
(наименование муниципального образования в Республике Марий Эл)

1. Наименование проекта (программы) _________________________________
2. Место реализации проекта (программы):
2.1. Городской округ ____________________________________________________
2.2. Район _____________________________________________________________
2.3. Поселение _________________________________________________________
2.4. Численность населения муниципального образования, в котором реализуется проект (программа) (в соответствии с данными Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Марий Эл) _____________________
2.5. Населенный пункт ___________________________________________________
2.6. Информация о населенном пункте:
2.6.1. Численность населения населенного пункта (в соответствии с данными Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Марий Эл) _____________________________________
2.6.2. Удаленность населенного пункта от центра городского округа, городского (сельского) поселения (км) (если проект (программа) осуществляется в самом центре городского округа, городского (сельского) поселения, то поставьте "0") ______________________
3. Описание проекта (программы):
3.1. Тип проекта (программы):
     Приоритетные   и   прочие   объекты   инфраструктуры   муниципальных
образований   в   соответствии   с   правовым   актом   Министерства ┌──┐
промышленности, экономического развития и торговли Республики Марий  │  │
Эл                                                                   └──┘
3.2. Описание цели, на достижение которой направлен проект (программа) (далее - цель) (необходимо описать состояние объекта, степень неотложности решения, социально-экономические последствия от достижения результата) __________________________________________________
3.3. Мероприятия, направленные на достижение цели (необходимо описать, что и каким способом планируется выполнить в рамках представленного проекта (программы)).
Заполнению подлежат только те части, которые имеют непосредственное отношение к представленному проекту (программе) _____________________________
3.3.1. Разработка и проверка технической документации:
проектные, изыскательские и другие подготовительные работы (необходимо указать конкретные подготовительные мероприятия, которые требуется выполнить) ___________________________________
3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции, ремонту (благоустройству) (необходимо указать объекты, которые необходимо реконструировать/построить/отремонтировать/благоустроить) _____________________________________
3.3.3. Приобретение оборудования и материалов (необходимо указать, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью). В данный пункт необходимо включить все, что не вошло в описание пункта 3.3.2 настоящей заявки) ______________________________________
3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов (необходимо указать юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора) __________________________________________
3.3.5. Проведение экспертизы выполненных работ, предусмотренных муниципальным контрактом (муниципальными контрактами) или договором (договорами) о выполнении работ, после (в процессе) реализации проекта (программы) (описание предусмотренных к выполнению работ по проверке соответствия выполненных работ условиям муниципального контракта (муниципальных контрактов) или договору (договорам) - проверки объемов, сроков, качества и условий выполненных работ, подтверждение их соответствия требованиям государственных стандартов, технических условий и другой нормативной документации и требованиям, установленным в муниципальном контракте (муниципальных контрактах) или договоре (договорах), локальной смете к проекту (программе) ____________________________________
3.3.6. Прочая деятельность ___________________________________
3.3.7. Всего видов работ по проекту (программе) ___________________________________
3.4. Ожидаемые результаты (необходимо описать, как изменится ситуация в муниципальном образовании после реализации проекта (программы) ____________________________________________
4. Благополучатели проекта (программы) (необходимо описать все группы населения, которые получат пользу от реализации проекта (программы) _____________________________________
Общее количество благополучателей складывается из общего количества прямых благополучателей и из общего количества косвенных благополучателей __________________________, из них:
4.1. Прямые благополучатели (описание прямых благополучателей - групп населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (программы). Например, в случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это жители данной и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице) __________________________________
Количество прямых благополучателей (человек) ________________________________________
4.2. Косвенные благополучатели (описание косвенных благополучателей - групп населения, которые периодически, по несколько раз в год будут пользоваться результатами проекта (программы); например, в случае ремонта улицы косвенные благополучатели - все жители населенного пункта или микрорайона) __________________________________________
Количество косвенных благополучателей (человек) _______________________________
5. Информация по объекту инфраструктуры
     5.1. Объект существует                                           ┌─┐
                                                                      └─┘
(требуется реконструкция/ремонт/благоустройство) (к заявке прилагается выписка из реестра муниципального имущества)
5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов) ___________________
5.1.2. Общая характеристика объекта (краткое описание объекта) ______________
5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов) _________
5.1.4. Информация о собственнике объекта (необходимо указать, на чьем балансе он находится, а также приложить подтверждающие документы) _________________________________
     5.2. Объект должен быть построен                                 ┌─┐
                                                                      └─┘
(к заявке прилагаются кадастровая выписка о земельном участке, выписка о выделении земельного участка под строительство объекта).
6. Наличие технической документации (краткое описание существующей или подготовленной технической документации, представление проектной документации или локально-сметного расчета (при наличии), положительного заключения по проверке сметной стоимости на объекты или положительного заключения на проектную документацию и результатов инженерных изысканий, а также иных документов, позволяющих определить достоверность сметной стоимости по желанию (при наличии))
7. Стоимость проекта (программы)
7.1. Ориентировочные расходы на реализацию проекта (программы):

| Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки) | Общая стоимость (рублей) | Средства бюджета муниципального образования (рублей) | Средства иных внебюджетных источников финансирования (рублей) | Субсидия из республиканского бюджета Республики Марий Эл (рублей)
1. | Строительные работы (работы по строительству, реконструкции/ ремонту/ благоустройству) | | | |
2. | Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "Строительные работы") | | | |
3. | Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "Строительные работы") | | | |

4.

Обучение
(консультирование)

5.

Прочие расходы (описать):
Итого

7.2. Иные внебюджетные источники финансирования (средства жителей муниципального образования, организаций, заинтересованных в реализации проекта (программы)) (заполняется согласно столбцу 5 "Доля внебюджетных источников финансирования" подпункта 7.1 настоящей заявки)

| Наименование иного внебюджетного источника | Денежный вклад (рублей) | Итого (рублей)
1. | | |
| Итого | |

7.3. Неоплачиваемый вклад населения (заполняется при наличии)
7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения, подтвержденный соответствующими расчетами (размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда) _________________________
7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения (необходимо указать кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом) __________________________
8. Ожидаемый срок реализации проекта (программы) (не позднее 20 октября соответствующего финансового года) ______________________________
9. Возможное воздействие проекта (программы) на окружающую среду (если реализация проекта (программы) может оказать отрицательное или благоприятное воздействие на состояние окружающей среды, необходимо описать это воздействие, предлагаемые меры по устранению или смягчению отрицательного воздействия на состояние окружающей среды. Например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба) ____________________________________
10. Эксплуатация и содержание объекта
10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (необходимо указать как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать построенный, отремонтированный (реконструированный), благоустроенный объект после завершения проекта (программы), имеются ли ресурсы для функционирования объекта) ______________________________
10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта (необходимо описать все расходы, необходимые на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы) на первый год после завершения проекта (программы), и указать кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

| Мероприятия по эксплуатации и содержанию | Бюджет муниципального образования (рублей) | Средства иных внебюджетных источников (рублей) | Общая стоимость (рублей)
1. | | | |
| Всего | | |

10.3. Наличие подтвержденных источников финансирования из бюджета муниципального образования на эксплуатацию и содержание объекта (необходимо приложить копии гарантийных писем, договоров либо иные документы, подтверждающие источники финансирования) ____________________________________
10.4. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения объекта
11. Дополнительная информация и комментарии ______________________
Заявка поддержана населением муниципального образования на ______________________________________
(необходимо указать форму участия населения в осуществлении местного самоуправления (собрание граждан, конференция граждан (собрание делегатов)).
Количество лиц, участвующих в определении цели проекта (программы) на собрании граждан, конференции граждан (собрании делегатов), подтверждается оригиналами или заверенными копиями реестров подписей в поддержку проекта (программы) и протоколом собрания граждан, конференции граждан (собрания делегатов)
Количество лиц, принимавших участие в собрании граждан, конференции граждан (собрании делегатов), подтверждается оригиналами или заверенными копиями опросных листов, анкет, реестров подписей и (или) иных документов, способных подтвердить участие лица в собрании граждан, конференции граждан (собрании делегатов).
Дата проведения собрания граждан, конференции граждан (собрания делегатов) (в формате "дд/мм/гггг") ________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главы администрации муниципального образования
__________________________      _________________________________________
         (подпись)                      (расшифровка подписи)

Телефон рабочий: ______________________, телефон мобильный: ____________,
факс: ______________________________, e-mail: ___________________________
Адрес администрации муниципального образования __________________________
Дата (в формате "дд/мм/гггг") ____________________________________________

* Заявка направляется в Министерство промышленности, экономического развития и торговли Республики Марий Эл на бумажном носителе

24.01.2022 | Система ГАРАНТ | /